Pearl-Index bei Verhütung: Warum diese Methode problematisch ist

An der Wand hängt ein großes, blaues Plakat. Darauf: durchtrennte Eileitern, ein Oberarm mit Hormonimplantat, eine Spirale, die Pille und andere Verhütungsmethoden. Daneben steht jeweils eine kleine Zahl zwischen null und eins - der Pearl-Index. So oder so ähnlich sieht es in den meisten Wartezimmern von Gynäkolog:innen aus.

Der Pearl-Index bewertet, wie gut ein Verhütungsmittel ungewollte Schwangerschaften verhindert und wird weltweit verwendet. Er beruht auf einer über neunzig Jahre alten mathematischen Formel. 

Er berechnet sich so: Wenn hundert Frauen ein Jahr lang mit einer Methode verhüten und drei davon Frauen in dieser Zeit schwanger werden, so beträgt der Pearl-Index für dieses Verhütungsmittel drei. Je kleiner also die Zahl, desto weniger Frauen wurden schwanger.

Die Hormonspirale hat zum Beispiel einen Pearl-Index von 0,16 bis 0,3. Das bedeutet, dass von eintausend Frauen ein bis drei innerhalb eines Jahres schwanger geworden sind. Die Pille hat einen Pearl-Index von 0,1 bis 0,9. Das Kondom hat einen Pearl-Index von 2 bis 12.

Und wie viele ungewollte Schwangerschaften gibt es wirklich?

In der Praxis werden jedoch viele Frauen im Laufe ihres Lebens ungewollt schwanger. Laut einer Umfrage in Deutschland unter 19.000 Frauen trifft das auf mehr als jede dritte Frau zu (34,9 Prozent). Dazu zählen auch Frauen im fruchtbaren Alter, die keine Verhütungsmittel verwenden; Frauen, die nicht sexuell aktiv sind; die unfruchtbar sind; die gerade versuchen schwanger zu werden oder auch Frauen, die in lesbischen Beziehungen leben. Wie viele also trotz Verhütung unbeabsichtigt schwanger werden, das bleibt unklar. Der einzige gängige Wert, der versucht das zu messen, bleibt der Pearl-Index. Doch auch der ist nur wenig aussagekräftig und veraltet. 

Eine veraltete Methode

Der Pearl-Index wird meist für die "Methodensicherheit" angegeben, also wie sicher eine Verhütungsmethode bei fehlerfreier Anwendung ist. 

Im Alltag ist aber die "Anwendungssicherheit" wichtiger. Denn teilweise ist die Anwendung von Verhütungsmethoden komplex. Frauen sind durchschnittlich 35 Jahre lang fruchtbar. In einem so langen Zeitraum kann man auch leicht einmal einen Fehler machen.

So sollte die Pille immer zur selben Zeit eingenommen werden. Täglich. Bei Reisen in eine andere Zeitzone muss etwa auch die Zeitverschiebung bei der Einnahme berücksichtigt werden. Und bei Erbrechen oder Durchfall kann sie ihre Wirksamkeit verlieren, weil sie nicht lange genug im Körper war.

Hormon- und Kupferspiralen sowie die Kupferkette können unbemerkt verrutschen oder gar herausfallen, auch wenn das relativ selten vorkommt. Periodenbecher, die in der Vagina einen Unterdruck erzeugen, können die Spirale ebenfalls herausziehen. Deshalb wird geraten, das Rückholbändchen der Spirale nach jeder Monatsblutung einmal abzutasten.

Kondome dürfen nur mit Gleitgelen auf Wasserbasis verwendet werden. Öle und Fette können den Latex angreifen. Außerdem sollte ein Kondom so aufgesetzt werden, dass das Reservoir luftleer bleibt.

Werden all diese möglichen Anwendungsfehler berücksichtigt, kriegt man erst ein realistisches Bild von ungewollten Schwangerschaften.  Das ist bei der Berechnung der Anwendungssicherheit der Fall. Diese berücksichtigt häufige Anwendungsfehler und misst die tatsächliche statistische Sicherheit in der Praxis.

Als Beispiel: Bei Kondomen liegt die Methodensicherheit nach Pearl-Berechnung bei zwei. Also werden theoretisch zwei von hundert Frauen nach einem Jahr fehlerfreier Anwendung schwanger. Die Anwendungssicherheit hingegen liegt bei 15. Es werden also tatsächlich 15 von hundert Frauen nach einem Jahr Verhütung mit Kondom schwanger. Und es gibt noch andere Faktoren, die den Pearl-Index verzerren.  

Eine verzerrende Berechnung

Beim Pearl-Index werden die Schwangerschaften bei fehlerfreier Anwendung durch alle ursprünglichen Teilnehmer:innen geteilt, auch wenn manche Personen die Studie frühzeitig verlassen haben. Starten also 100 Personen und zehn steigen aus, beispielsweise wegen Nebenwirkungen oder einer Schwangerschaft durch fehlerhafte Anwendung, zählen sie zu den Frauen, die nicht schwanger wurden. 

Außerdem werden tendenziell die Paare mit der höchsten Fruchtbarkeit zu Beginn der Studie schwanger und steigen als Erste aus. Übrig bleiben diejenigen mit einer durchschnittlichen oder geringeren Fruchtbarkeit. Und je länger Paare an der Studie teilnehmen, desto besser beherrschen sie die Anwendung des Verhütungsmittels. Je länger also die Studiendauer, desto niedriger fällt der Pearl-Index aus. 

Bessere Methode

Daher lassen sich Pearl-Indizes aus Studien unterschiedlicher Dauer gar nicht miteinander vergleichen. Um dieses Problem zu lösen, wird in der Forschung zunehmend die Life-Table-Analyse verwendet. Dabei wird nicht ein Wert für ein ganzes Jahr berechnet. Stattdessen wird für jeden Zyklus einzeln ermittelt, wie viele Frauen schwanger werden und wie viele in diesem Monat an der Studie teilnehmen. Diese monatlichen Werte werden zu einer Gesamtwahrscheinlichkeit zusammengefasst. 

Laut Verhütungsbericht 2024 des Gesundheitsministeriums wurden diese Analysen bisher aber meist in den USA gemacht. Sie könnten nicht ohne weiteres auf den deutschsprachigen Raum übertragen werden. 

Das Gesundheitsministerium bestätigt auf Nachfrage, dass die Life-Table-Methode dem Pearl-Index aufgrund ihrer höheren Messgenauigkeit vorzuziehen ist und der Pearl-Index ergänzend verwendet werden sollte. Es sei jedoch nicht vorgesehen, die Life-Table-Analyse in Europa gezielt anzutreiben, obwohl eine verbesserte wissenschaftliche Datenlage zur Verhütungssicherheit  wichtig sei, um Verhütungsmethoden möglichst verlässlich und vergleichbar beurteilen zu können.

Hersteller:innen wollen natürlich einen niedrigen Pearl-Index

Seit 2023 werden über 80 Prozent aller weltweiten Studien und Forschungsprojekte zu sexueller Gesundheit und Reproduktion vom US-amerikanischen National Institute of Health, von der Gates Foundation oder direkt von der Pharmaindustrie finanziert. Gerade was den Pearl-Index betrifft, stammen die meisten Daten aus den verpflichtenden Zulassungsstudien, die finanziert und durchgeführt werden, damit ein Verhütungsmittel überhaupt auf den Markt gebracht werden kann.

Bei Arzneimitteln, wie zum Beispiel der Pille, müssen Hersteller:innen in großen klinischen Studien die Wirksamkeit belegen. Ein neuer hormoneller Wirkstoff muss sich in der Regel an bestehenden, hochsicheren Standards (Pearl-Index < 1) messen lassen. Anders ist es bei Medizinprodukten, wie zum Beispiel Kondomen. Diese müssen eine physikalische Sicherheit, Materialverträglichkeit und Reißfestigkeit nachweisen, jedoch keinen Mindestwert für den Pearl-Index erreichen. Dennoch müssen sie die Verhütungssicherheit auf der Packung anschreiben. Es ist also auch im Interesse von Hersteller:innen, einen möglichst niedrigen Pearl-Index zu erzielen.

Viele wichtige Faktoren werden allerdings weder beim Pearl-Index noch bei der Life-Table-Analyse berücksichtigt. Wie oft jemand Geschlechtsverkehr hat, das Alter der Studienteilnehmer:innen, die Fruchtbarkeit und Vorerfahrung bei der Anwendung spielen bei beiden Berechnungen gar keine Rolle.

Problematisch auf allen Ebenen

Der Pearl-Index wurde benannt nach seinem Erfinder, dem Biologen Raymond Pearl. Seinen Doktor machte er in Zoologie für seine Erforschung von Strudelwürmern. Nach seinem Abschluss unterrichtete er und erforschte die Artenvielfalt von Fischen und die Genetik von Geflügel und anderen Nutztieren. Mit 39 Jahren gründete er eine Abteilung für Laborstatistik und wurde Professor für Biometrie und Vitalstatistik. Er war also kein ausgebildeter Humanmediziner und auch für seine mathematische Arbeit wurde er von Kolleg:innen kritisiert. Sie warfen ihm vor, unsauber zu arbeiten. 

Zudem war Pearl einen Teil seines Lebens Eugeniker. Später zählte er zwar zu den ersten Stimmen, die die Eugenik offen kritisierten. Dabei bemängelte er aber nicht die Ideologie per se, sondern die Annahme, dass man von dem Äußeren eines Menschen auf seine Gene schließen könne. Zudem sprach er sich gegen die Verwendung des Rassenbegriffs in der Eugenik aus. Er betrieb aber selbst Forschung, die die Rassenideologie sehr wohl anerkannte. Zudem werden einige seiner Aussagen heute als antisemitisch gewertet.

Im Jahr 1927 arbeitete er in einer der ersten Kliniken, die auf Verhütungsmittel spezialisiert war, und führte Studien zu Geburtenkontrolle durch. Er vertrat immer noch die Ansicht, dass zu wenig Regulierung der menschlichen Fortpflanzung die Qualität der menschlichen Spezies erheblich verschlechtern würde. Und er war der Überzeugung, dass sozial oder wirtschaftlich Benachteiligte auch biologisch benachteiligt seien und ihre Geburtenrate stärker kontrolliert werden sollte - durch Verhütungsmittel oder Zwangssterilisationen.

All das hat auf die mathematische Formel des Indexes natürlich keinen Einfluss. Aber das war die Person, nach der wir immer noch benennen, wie sicher Verhütungsmittel sind.

Mehr als neunzig Jahre nach seiner Einführung hängt der Pearl-Index noch immer in Wartezimmern und steht auf Verpackungen, als wäre er eine eindeutige Antwort auf die Frage: Wie sicher ist meine Verhütung? Doch genau diese Sicherheit kann die Zahl nicht liefern. Vielleicht ist es deshalb Zeit, die kleine Zahl auf dem blauen Plakat nicht länger als Maß aller Dinge zu behandeln.